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转诊必须公立三甲,否则可能报销不了
  1. 2017-10-12 18:13
  2. 作者:罗拉
  3. 来源:医学界智库
昨天,“冬雷脑科医生集团”创始人宋冬雷教授发了一条状态,讲述了自己的一名患者遇到的烦恼。

 
一个复杂血管畸形的患者,当地无法医治。千里迢迢来到上海,找到我门诊,希望我可以给她治疗。我做手术的医院是公立二甲,不符合当地转诊必须公立三甲的政策,因此患者有可能无法报销或报销比例低。病人纠结了一晚上,我也很无奈。这就是中国百姓“看病难、看病贵”的一种表现。
 
患者的病情按照手术分级分类是可以去这家二甲公立医院的,宋冬雷教授坦言,“自己遇到过很多这样的病人!”
 
医生是能做手术的医生,医院也是能做手术的医院,患者也是符合手术条件的患者,照理来说,一个患者接受治疗的所有条件都已经就位,本该是个皆大欢喜的结局,却唯独卡在了“不符合当地转诊必须公立三甲的政策”“无法报销或报销比例低”上,让患者一夜纠结。

为啥转诊一定得是公立三甲?
 
根据我国的分级诊疗转诊政策,一位基层医疗卫生系统工作人员分析表示:可能原先的是二甲,二甲医院只能转至三甲,所以才不能转同级医院。

来源:宁德卫计网
 
“是整个医疗服务体系等级制的问题。”陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才说:“与手术分级可能也有关系,但主要是转诊政策,手术分级管理政策并没有考虑不同医院的具体情况,同为乡镇卫生院,水平差距很大,同为二级甲等医院也有很大差距。”
 
而这个问题的产生,也与今天的中国医疗大环境有密切关系:
 
  1. 医疗政策开始宽松:政府鼓励社会资本办医,医生自由执业等;
  1. 国家推动分级诊疗政策:但转诊政策并未结合医疗不均质的现实,比如位于不同地区的同级别医疗机构水平可能存在差距;
  1. 医生自由执业成为新趋势:有不少医生已经尝试跳出体制,成立医生集团,比如冬雷脑科医生集团、张强医生集团、博德嘉联医生集团;
  1. 医保基本全民覆盖:据人民日报报道,截至2016年底,我国基本医疗保险覆盖人数超过13亿人。
 
这个问题也造成了一个尴尬的现实:医保不能跟着医生(医疗技术)走
 
医疗技术的准入不是跟医生走,而是随着医院的等级来批准和报销,使乡镇医院不能开展一些技术,或者同级却高水平的医院接收转诊,迫使病人流向大医院,这显然是与分级诊疗背道而驰。
 
这就上引出了一个新问题——
 
医保报销怎样才能跟着医生(医疗技术)走?
 
微博大V@廖新波也曾对此提出自己的看法:
 
首先,医生的价值不能根据医院的等级来定价,因为一个医生在二级医院或三级医院所提供的医疗服务质量是一样的,比如美国的保险公司给医生定价并没有根据医院的大小。
 
其次,医疗机构能开展什么技术不应按等级,而应根据技术规范和安全标准予以准入。很多我们认为“危险系数”很高的技术,国外的诊所和日间病房都可以开展了。
 
第三,积极推进由医生个人购买的医疗责任险。其作用远远不止在于“赔偿”,更重要的是使医生更有责任感。
 
第四,以上的条件确定,医保支付或保险支付就应该按医生服务、医院服务、检查检验服务和药品服务等分账支付,彻底使医生的“责权利”相结合。
 
总而言之,有资质的医生可以在有资质的医疗机构开展该项医疗技术;医院的资质不是等级准入而是条件准入。
 
针对这个问题,也有一些地方已经开始探索解决方法,据山西晚报报道,山西太原政协组织委员就曾提出一些方案:
 
  1. 具有合法执业资格的医生自办诊所或到民营医院执业;
  1. 将自办诊所、民营医院纳入医保定点范围,扩大医保患者就医选择;
  1. 扩大医生的执业选择,逐步将医生由事业编制身份真正还原为自由执业者;
  1. 实施执业医师资格准入制度,保障医疗服务的质量和安全,改变目前三甲医院日益膨胀的医疗现状。
 
在此,我们也呼吁医保相关部门在打通全国医保漫游的同时,考虑患者在实际转诊中遇到的转诊报销问题,完善转诊条件细则,方便患者,促进分级诊疗,让医保真正用在刀刃上。
 
后记
 
据了解到,宋冬雷教授的患者最终还是住下了,报销比例少了一些。宋冬雷教授感慨:“在当前的政策环境下,来医生集团看病的患者是很不容易的,因此我们务必以最精湛的技术和最优质的服务来给我们的患者看好病。没有这些患者的信任和付出,就没有医生集团的过去、现在和未来。
 
患者感恩医生,医生感恩患者,这就是我们医生集团现在的医患关系。
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标签:分级诊疗  转诊  医疗服务体系  
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